Kursanmeldung

Nr. und Kurs

Evt. Ersatzkurs und Nr.

Name / Vorname

Adresse

PLZ / Wohnort

Telefon-Nr.

E-Mail

Geburtsdatum

IV-Nr.

Bezugsperson während der Kurszeiten (Name, Adresse, Telefon, E-Mail)

Korrespondenz zu Händen

Bezugsperson

Teilnehmer

Ich bin IV-berechtigt

Ja

Nein

Ich bin im Rollstuhl

Ja

Nein

Ich habe Diabetes

Ja

Nein

Ich habe Epilepsie

Ja

Nein

Besondere Hinweise für die Kursleiter

Transport erwünscht?

Ja

Nein

(nur bei entsprechender Kursausschreibung möglich )

Anmeldedatum